COTAÇÃO

Neste formulário você poderá solicitar uma cotação para o seguro de seu automóvel
A proposta é para um novo seguro? Sim Não
Se for uma renovação informe:
A data de vencimento da apólice vigente: (dd/mm/aaaa)
Qual é a seguradora?  
Você teve sinistro durante esta vigência? Sim Não
(uso da assistência 24 hs. não é sinistro)
Como é demonstrado o bônus em sua apolice vigente:
Qual o valor numérico do bônus? (desconto na renovação da apólice)
 Dados do veículo:
Fabricante Veículo (Ex.:Palio,Gol)
Modelo (Ex.:SE 4 portas,16v,1.0,GLS) Ano de Fabricação
Ano do Modelo Combustível
 Coberturas
Casco R$ (Valor de Mercado do Veículo)
RCF DM/DP
R$ (Resp. Civil Facultativa Danos Materiais/Pessoais) Seguro Terceiros
APPV R$ (Acidentes Pessoais dos Passageiros do Veículo segurado)

 Dados do principal condutor do veículo:

Nome
Estado Civil                             Data de Nascimento :
Uso do Veículo : Comercial Não Comercial           Data 1a. Habilitação :
e-mail: (para envio da cotação)     Fone :
 Reside ou tem filhos com idade entre 16 e 25 anos? Se sim, preencher as questões a seguir:
  Nome:             Estado Civil:  
 
  Relação com o usuário:
  Data de Nascimento:              Data 1a. Habilitação:
Este formulário refere-se somente a cotação, não dando garantia às coberturas solicitadas.

Para maiores informações:
 PREVISÃO CORRETORA DE SEGUROS
Av. Marechal Deodoro, 630 - cj. 2306 - Centro - CEP 80010-010 - Curitiba - PR
Fone: 41 224 5211  Fax:41 224 5070 - e-mail:previsao@previsao.com.br